2013. 9. 5

Ann Intern Med誌から
関節置換術後の新規抗凝固薬に低分子ヘパリンを上回る利益はあるか
米国で行われたシステマティックレビューの結果

人工股関節全置換術（THR）または人工膝関節全置換術（TKR）後の静脈血栓塞栓症の予防目的で使われる低分子ヘパリン（LMWH）と、近年登場した新しい抗凝固薬の有効性、安全性を比較したところ、症候性深部静脈血栓症の予防において新規抗凝固薬の利益は高いが、出血リスクも高い傾向が見られた。米Duke大学のSoheir S. Adam氏らによるシステマティックレビューの結果で、論文はAnnals of Internal Medicine誌2013年8月20日号に掲載された。

　血栓予防を目的とする抗凝固療法は、THRまたはTKRを受けた患者の静脈血栓塞栓症のリスクを低減するが、大出血リスクを上昇させる可能性がある。したがって、血栓予防効果がより高く、出血リスクはより低い薬剤を選択することが望ましい。

　THRまたはTKRを受けた患者に広く用いられてきたのはLMWH、フォンダパリヌクス、ワルファリンだ。このほかに、未分画ヘパリン、アスピリンが適用されることもある。LMWHの有効性と安全性を示したデータは十分にある。

　近年、新規経口抗凝固薬（直接トロンビン阻害薬、経口第Xa因子阻害薬など）も血栓予防の選択肢となった。著者らは、米退役軍人省の依頼を受け、THRまたはTKRを受けた患者に新規抗凝固薬を適用した場合の利益とリスクを標準的な抗凝固療法と比較するためのシステマティックレビューを行った。

　MEDLINE、EMBASE、コクランシステマティックレビューデータベースに09年1月?13年3月に登録された研究から質の高いシステマティックレビューを探し、THRまたはTKRを受けた患者に対する新規抗凝固薬の血栓予防効果をLMWHと比較した6件のレビューを分析対象とした。新規抗凝固薬とワルファリン、アスピリン、未分画ヘパリンを比較した質の高いレビューは見つからなかった。

　6件中2件は薬剤クラス間の比較（例えば第Xa因子阻害薬とLMWHの比較など）を行っており、4件は個々の薬剤を比較していた。全てのレビューが直接比較を行っており、2件はそれに加えて間接比較も行っていた。5件は同一の定義を用いて大出血に関する分析を実施していた。

　Neumann氏らのシステマティックレビューは、22件のランダム化比較試験（3万2159人を登録）を分析対象とし、第Xa因子阻害薬（アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン、YM150、LY1517717、TAK442、razaxaban、betrixaban）とLMWHを比較していた。エビデンス強度の高い試験では、第Xa因子阻害薬とLMWHで全死因死亡と非致死的肺塞栓症への影響に有意差を認めなかったが、症候性深部静脈血栓症のリスクは、LMWHに比べ第Xa因子阻害薬の方が1000人当たり4人（95％信頼区間3-6）少なかった。オッズ比は0.46（0.30-0.70）で差は有意だった。大出血を報告していた研究のエビデンス強度は中等度だった。第Xa因子阻害薬の方がLMWHより1000人当たり2人（0-4）多く大出血を経験する傾向が見られた（オッズ比1.27、0.98-1.65）。

　第Xa因子阻害薬とLMWHを比較した他の系統的レビューでも、同様の結果が得られた。

　経口直接トロンビン阻害薬のダビガトランとLMWHを比較していたレビューは4件あり、症候性深部静脈血栓症リスク、肺塞栓症リスクはLMWHに比べダビガトランの方が低下傾向を示したが、有意差は見られなかった（エビデンス強度はいずれも低）。大出血のリスクに上昇傾向は見られなかった（エビデンス強度は中等度）。

新規抗凝固薬の直接比較は行われていなかったが、LMWHのエノキサパリンと新規抗凝固薬の比較で得られたデータを利用して間接比較が行われていた。第Xa因子阻害薬間の間接比較では、症候性深部静脈血栓症リスクは、ダビガトランに比べてリバーロキサバンの方が低い（リスク比0.68、0.21-2.23）傾向が見られ、アピキサバンとリバーロキサバンの比較でもリバーロキサバンの方がリスク低下傾向が見られた（0.59、0.26-1.33）。ダビガトランに対するアピキサバンのリスク比は1.16（0.31-4.28）だった。一方、大出血リスクは、アピキサバンに比べてリバーロキサバンの方が高くなる傾向が見られた（リスク比1.59、0.84-3.02）。ダビガトランに対するリバーロキサバンのリスク比は1.37（0.21-2.23）、ダビガトランに対するアピキサバンのリスク比は1.16（0.31-4.28）で、いずれもリスク上昇傾向を示した。間接比較のエビデンス強度は全て低かった。

　新規抗凝固薬はTHRとTKRを受けた患者の血栓予防において有効だが、LMWHを上回る臨床上の利益はわずかで、大出血リスクの上昇により相殺されるレベルだった。著者らは、新規抗凝固薬は選択肢の一つになるが、出血リスクが上昇している患者への適用には注意が必要だと述べている。

【整形外科学会診療ガイドラインより】

Research Question 8
変形性股関節症に対する股関節固定術の治療効果は

推奨
Grade C （※）股関節固定術は，関節温存術または人工股関節全置換術が適応とならない若年で片側性の末期変形性股関節症の疼痛緩和に有効な術式である．

解説

若年者で末期の変形性股関節症（股関節症）に対し，関節温存術の適応がなく，また人工股関節全置換術（THA）ではその耐用性に問題があると考えられる場合には股関節固定術が適応となり得る．THAの長期成績が向上している現在，適応症例は減少しているのが現状であるが，化膿性股関節炎の既往のある症例や10?20歳代の関節温存が困難な症例に対しては重要な選択肢の1つである．また，長期経過後にTHAへの移行も可能である．反対側の股関節や隣接腰椎または膝関節に変性変化を有する場合には，経過中にその病状を悪化させる場合があるので，適応になりにくい．

サイエンティフィックステートメント

?罹患股関節の良好な除痛効果が得られ，手術に対する満足度は高いとする中等度のエビデンスがある（EV level-IV）．
?就職率（復職も含めて）は高いとする中等度のエビデンスがある（EV level-IV）．
?可動域制限のために日常生活動作に支障をきたす場合があるとする中等度のエビデンスがある（EV level-IV）．
?長期例では隣接関節（膝，腰椎，反対側股）に支障をきたすことがあるとする中等度のエビデンスがある（EV level-IV）．
?THAへの移行が可能であるとする中等度のエビデンスがある（EV level-IV）．

エビデンス

?股関節固定術施行例40関節（手術時平均年齢32歳，先天性股関節脱臼21関節，感染症9関節，外傷8関節，一次性股関節症2関節）の平均経過観察期間26年の報告．固定肢位は20?40°屈曲，内外転および内旋外旋中間位でほぼ全例が固定されていた．満足度調査では38関節は満足，2関節不満足．THAへの移行を希望する例はなかった．術後平均1年で肉体労働を含む術前の仕事に復職していた．26例（65％）で腰痛の既往があり，そのうち11例で何らかの治療を受けた．14関節で膝痛の既往があり，同側に9例，反対側に2例，両側に3例で疼痛を認めた．35例（87.5％）は靴下着脱，正座，階段昇降，性行為などの日常生活に何らかの不便を有していた（HF11798, EV level-IV）．
?股関節固定施行例10関節（平均手術時年齢34.4歳，大腿骨頭壊死例3関節，変形性股関節症5関節，外傷性変形性股関節症1関節，1関節は銃創後の自然強直）の術後平均8.5年における調査．疼痛に関する患者満足度は70％が優?良，30％が可，機能では100％が優?良，全体的な満足度は30％がとても満足，70％が中等度の満足であった．反対側の股関節痛は0％，同側の膝痛は20％，腰痛は40％で認めた（HF11802, EV level-IV）．
?股関節固定術施行例19関節（平均手術時年齢33歳，二次性変形性股関節症16関節，一次性変形性股関節症2関節，表面置換型人工股関節の破綻例1関節）の報告．固定肢位は平均屈曲22°内転7°外旋10°であった．1関節を除き，18関節で満足な結果であり，平均脚長差は2cmであった（HF11789, EV level-IV）．
?股関節固定後のTHAへの移行例41関節，平均経過観察期間7年における報告．固定術の平均手術時年齢は32歳，THA移行の平均手術時年齢は53歳であり，移行の主な理由は腰痛と膝痛であった．腰痛の軽快率は80％，膝痛の軽快率は66％であった．合併症として脱臼（5％），感染（7％）を認めた（HF11940, EV level-IV）．
?股関節固定術施行28関節（平均手術時年齢25歳）の術後平均37年の報告．固定後平均23年で57％に同側の膝関節痛，平均25年で61％に腰痛，平均2年で25％に反対側の股関節痛を認めた．27例は仕事に従事しており，70％で1マイルの歩行が可能で，2時間の座位の保持が可能であった．21％で膝痛または腰痛のためにTHAに移行した（HF11939, EV level-IV）．
?股関節固定術施行53例（平均手術時年齢14歳）の術後平均38年の報告．78％の症例で固定術に対して満足しており，全員職に就いていた．45％で同側の膝関節痛，57％で腰痛，17％で反対側の股関節痛を認めた．13％の症例で膝痛または腰痛のためにTHAに移行した（HF11938, EV level-IV）．

文献

1） HF11798 Sofue M, Kono S, Kawaji W, Homma M. Long term results of arthrodesis for severe osteoarthritis of the hip in young adults. Int Orthop. 1989;13(2):129-33.
2） HF11802 Roberts CS, Fetto JF. Functional outcome of hip fusion in the young patient. Follow-up study of 10 patients. J Arthroplasty. 1990;5(1):89-96.
3） HF11789 Duncan CP, Spangehl M, Beauchamp C, McGraw R. Hip arthrodesis: an important option for advanced disease in the young adult. Can J Surg. 1995;38 Suppl 1:S39-45.
4） HF11940 Kilgus DJ, Amstutz HC, Wolgin MA, Dorey FJ. Joint replacement for ankylosed hips. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(1):45-54.
5） HF11939 Callaghan JJ, Brand RA, Pedersen DR. Hip arthrodesis. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(9):1328-35.
6） HF11938 Sponseller PD, McBeath AA, Perpich M. Hip arthrodesis in young patients. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(6):853-9.

※
診療ステートメントの推奨グレードとその意味

A 標準的な診療行為として行うことを強く推奨できる
B 標準的な診療行為として行うことを推奨できる
C 標準的な診療行為として行うことを推奨できない
D 標準的な診療行為として行うべきでない
I エビデンスと専門家の意見が乖離し、標準的な診療行為として明確に推奨しにくい
1. 専門家のコンセンサスは得られているが、エビデンスが不足する
2. エビデンスはあるが、専門家の評価は高くない

つまり、股関節に対する固定術という治療法は「C」「標準的な診療行為として行うことを推奨できない 」ということになるのですね。ほかの治療法（温存術や人工関節）が適応にならないときだけの、やむをえない方法ということでしょうか。
受けた身としては、微妙ですけれども（笑）

人工股関節置換術を受けて、7年とひと月とちょっと、経過しました

今日は、私の勧めで人工関節置換術を受けられた方が、退院後のご挨拶に来てくださいました。
跛行が無くなり、とてもきれいな歩き方になられて、「痛みも無く快適」とおっしゃっていました。

術前は、同居する娘さんやお孫さんのことばかり心配されて、なかなか手術に踏み切れずにいたのですが、私の主治医の「自分のことだけ考えておけばいい」という言葉に、踏ん切りがついたとか。
娘さんの協力もあり、経過は順調。
私も本当にうれしい限りです。

痛みがなくなることによるQOLの改善は、ほんとに言葉では言い表せないくらい大きな喜びをもたらしてくれる、と私は信じています。
ちょっとそこにおいてあるものを取りに行く、二階へ昇降する、入り口から遠い駐車場から歩く、痛みに悩まされること無く夜眠れる・・・当たり前にできることができなかった術前の体にはもう二度と戻りたくありません。

筋トレと良肢位、頑張ってご自宅の生活を満喫していただきたいです！